부산 연제구정신건강복지센터

자가검진 이용자의 정보입력
성별*	남성 여성
생년월일*	※ 대상 : 성인 (약 19세 이상 가능)
연락처*	앞자리 중간자리- 끝자리- *검진결과에 따라 문자발송 및 전화상담이 진행될 수 있습니다.
이메일	@ 이메일을 입력해주시면, 자가검진 결과를 이메일로 보내드리겠습니다.
거주지*	부산시 부산외
자가검진 진행하게 된 경로*	홈페이지 방문 SNS 연제구행정복지센터 지인권유 기타

검진표 : 문항, 문항에 대한 답 입력하는 표입니다.
번호	문항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1	스마트폰의 지나친 사용으로 학교성적이나 업무능률이 떨어진다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
2	스마트폰을 사용하지 못하면 온 세상을 잃을 것 같은 생각이 든다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
3	스마트폰을 사용할 때 “그만해야지”라고 생각은 하면서도 계속한다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
4	스마트폰이 없어도 불안하지 않다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
5	수시로 스마트폰을 사용하다가 지적을 받은 적이 있다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
6	가족이나 친구들과 함께 있는 것보다 스마트폰을 사용하는 것이 더 즐겁다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
7	스마트폰 사용시간을 줄이려고 해보았지만 실패한다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
8	스마트폰을 사용할 수 없게 된다면 견디기 힘들 것이다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
9	스마트폰을 너무 자주 또는 오래한다고 가족이나 친구들로부터 불평을 들은 적이 있다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
10	스마트폰 사용에 많은 시간을 보내지 않는다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
11	스마트폰이 옆에 없으면, 하루 종일 일(또는 공부)이 손에 안잡힌다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
12	스마트폰을 사용하느라 지금 하고 있는 일(공부)에 집중이 안 된 적이 있다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
13	스마트폰 사용에 많은 시간을 보내는 것이 습관화되었다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
14	스마트폰이 없으면 안절부절 못하고 초조해진다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
15	스마트폰 사용이 지금 하고 있는 일(공부)에 방해가 되지 않는다.	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
◀ 왼쪽의 숫자를 입력하세요.

귀하의 마음건강 상태를 파악하고, 유지하기 위한 상담을 제공하고자 개인정보수집에 대한 동의를 받고 있습니다.
아래 내용을 확인하신 후 동의하실 경우, 동의함에 체크해 주시길 부탁드리겠습니다.

연제구정신건강복지센터는 자가검진 서비스 제공을 위한 개인정보 수집·이용을 위해 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

연제구정신건강복지센터 자가검진 개인정보수집 동의서

1. 개인정보의 수집, 이용 목적 : 연제구정신건강복지센터 자가검진 서비스제공
2. 개인정보 수집항목 : 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 거주지, 의뢰경로, 검진결과 등
※ 실명인증 자료(성명, 주민등록번호)는 별도 수집하지 않음.
3. 개인정보 보유기간 : 자가검진일로부터 5년까지
4. 개인정보 수집 담당자 : 연제구정신건강복지센터, 051-861-1914
5. 수집된 개인정보 1항의 수집 이용목적 외의 용도로는 사용되지 않습니다.

다만, 관계법령의 규정에 의하여 보존할 필요가 있는 경우 센터는 아래와 같이 관계법령에서 정한 일정한 기간 동안 자가검진정보를 보관
1. 보존 항목 : 정신건강상담기록지 : 10년 (정신보건법에 의거)
2. 운영기록지 및 업무실적일지 : 3년 (정신보건법에 의거)

동의합니다. 동의하지않습니다.

Home

quickmenu