부산 연제구정신건강복지센터

본 기관은 대상자의 인권 존중 및 정신건강복지법 준수를 원칙으로 서비스를 제공하고 있습니다.
이에 따라 대상자 본인이 지속적으로 거부할 경우 서비스 제공이 불가할 수 있습니다. 또한, 대상자의 협조도에 따라 서비스 제공에 한계가 있을 수 있다는 점 참고하시어 의뢰서 작성 부탁드립니다.

의뢰기관정보
기관명*
의뢰인*		Tel*	앞자리 중간자리- 끝자리-
Fax*		이메일*	@
회신여부*	회신요망 회신생략	회신기한*	년 월 일

의뢰대상자정보
대상자	성명*		성별*	남성 여성
생년월일*		연령*	만세
연락처*	앞자리 중간자리- 끝자리-
주소*	주소
정신과치료력*	유 ( 진단명 : ) 무 알 수 없음
신체질병 *	유 ( 진단명 : ) 무 알 수 없음
치료병원*		복용중인 약물*
장애등급 *	유 ( ) 무
의료보장형태*	건강보험 의료보호1종 의료보호2종 차상위 기타 ( )
동의방법*	구두동의 서면동의
협조도*	매우 협조적 협조적 거부적 매우 거부적

보호자	성명	( 관계 : )
연락처	앞자리 중간자리- 끝자리-
주소	주소 ( 동거여부 : 유 무 )

자살위험성평가
자살사고 및 빈도*	예 ( 이유 : ) 아니요 모름
거의 매일 주 3-4회 주 1-2회
자살계획*	예 ( 언제 : 장소 : 방법 : ) 아니요 모름
자살시도력*	예 ( 회 ) 아니요 모름 ( 언제 : 장소 : 방법 : ) ( 언제 : 장소 : 방법 : ) ( 언제 : 장소 : 방법 : )
가족력*	※ 가족 또는 가까운 지인의 자살사망 유무 예 ( 관계 : ) 아니요 모름

본 대상자 의뢰는 개인정보를 수집하고 있습니다.

연제구정신건강복지센터의 "개인정보처리방침(하단 메뉴 참조)"에 따라 아래의 동의사항에 "동의합니다" 버튼을 선택하셔야 작성 하실 수 있습니다.

개인정보의 수집항목 및 이용목적

- 수집항목 : 기관명, 의뢰인, 전화번호, 팩스번호, 이메일, 회신여부, 회신기한, 대상자 성명, 연령, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 정신과치료력, 신체질병, 치료병원, 복용중인 약물, 장애등급, 의료보장형태, 동의방법, 협조도, 보호자 성명, 보호자 연락처, 보호자 주소, 보호자와의 관계, 동거여부, 대상자 주증상, 자살위험성평가, 의뢰사유
- 수집방법 : 연제구정신건강복지센터 대상자의뢰 (성인의뢰서) 신청시 입력
- 이용목적 : 대상자의뢰 처리 접수 시 원활한 의사소통 경로를 확보
- 보유기간 : 접수 후 10년까지

Home

quickmenu